Thỏa thuận giá insulin đột phá của FTC đánh dấu bước ngoặt trong việc điều chỉnh chi phí thuốc

Khủng hoảng về khả năng tiếp cận insulin đã có bước ngoặt lớn khi Cigna’s Express Scripts đạt được thỏa thuận lịch sử với Ủy ban Thương mại Liên bang (FTC) vào đầu tháng 2 năm 2025. Thỏa thuận này đại diện cho một chiến thắng quan trọng về mặt quy định trong cuộc chiến chống lại chi phí thuốc cao, giải quyết các thực hành định giá mà các nhà phê bình lâu nay cáo buộc đã giữ insulin ngoài tầm với của những bệnh nhân cần nhất. FTC ước tính thỏa thuận kéo dài 10 năm này có thể giúp bệnh nhân tiết kiệm tới 7 tỷ đô la—một tuyên bố mạnh mẽ về quy mô của các vấn đề về giá cả mà ngành PBM đã tạo ra.

Khủng hoảng khả năng tiếp cận insulin sau vụ kiện chống độc quyền

Trong hơn một thập kỷ, giá insulin đã trở thành một trong những vấn đề đáng lo ngại nhất trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Bệnh nhân đã phải tiết kiệm liều lượng, chọn giữa thuốc và các nhu cầu thiết yếu khác, trong khi chi phí sản xuất thực tế của insulin vẫn còn rất thấp. Vụ kiện của FTC chống lại các nhà quản lý lợi ích dược phẩm như Express Scripts tập trung vào một câu hỏi then chốt: tại sao insulin vẫn còn đắt đỏ trong khi chính loại thuốc này đã tồn tại hàng thập kỷ và có chi phí sản xuất thấp?

Vụ kiện chống độc quyền đã tiết lộ cách mà ba nhà PBM lớn nhất—Express Scripts, Optum (công ty con của UnitedHealth), và CVS Caremark—bị cáo buộc đã hướng dẫn các nhà bảo hiểm và bệnh nhân tránh xa các sản phẩm insulin giá thấp hơn để chuyển sang các lựa chọn có giá cao hơn. Thực hành này trực tiếp tối đa hóa lợi nhuận của PBM trong khi bệnh nhân phải gánh chịu hậu quả qua các khoản đồng trả cao hơn và phí trừ trước.

Thực chất các nhà quản lý lợi ích dược phẩm (PBM) làm gì (Và tại sao điều này quan trọng)

Các nhà quản lý lợi ích dược phẩm chiếm vị trí đặc biệt trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của Mỹ. Các công ty này về cơ bản nằm giữa các nhà sản xuất thuốc, các kế hoạch bảo hiểm, và bệnh nhân, quyết định loại thuốc nào được chi trả và với mức giá nào. Trên bề mặt, các PBM tuyên bố thương lượng để có giá tốt hơn. Trong thực tế, mô hình kinh doanh của họ dựa nhiều vào các khoản hoàn lại từ các nhà sản xuất thuốc—các khoản thanh toán dựa trên giá niêm yết của thuốc.

Điều này tạo ra một động lực méo mó: giá niêm yết cao hơn đồng nghĩa với các khoản hoàn lại lớn hơn cho PBM, ngay cả khi bệnh nhân cuối cùng phải trả nhiều hơn. Express Scripts và các đối thủ đã kiếm lời bằng cách giữ lại các khoản hoàn lại này trong khi công chúng phải trả giá cao hơn cho insulin. Thỏa thuận này trực tiếp nhắm vào cơ chế đó bằng cách ràng buộc pháp lý Express Scripts tránh xa các thực hành dựa vào hoàn lại.

Phân tích thỏa thuận 7 tỷ đô la và tác động đến bệnh nhân

Thỏa thuận mang tính bước ngoặt này áp đặt các hạn chế toàn diện đối với hoạt động của Express Scripts trong vòng mười năm. Dự báo tiết kiệm 7 tỷ đô la này phản ánh những gì FTC tin rằng bệnh nhân, nhà bảo hiểm, và các hiệu thuốc nhỏ sẽ thu lại—mặc dù phân phối thực sự của các khoản tiết kiệm này còn phụ thuộc vào quá trình thực thi.

Các điều khoản chính bao gồm:

• Hạn chế các thực hành làm tăng chi phí thuốc, đặc biệt liên quan đến cấu trúc hoàn lại
• Yêu cầu hợp tác trực tiếp với các hiệu thuốc địa phương và tăng cường tiếp cận
• Công khai chi phí thuốc hàng năm cho các nhà tuyển dụng
• Tích hợp các sáng kiến của Nhà Trắng như nền tảng TrumpRX vào các kế hoạch của nhà tuyển dụng tiêu chuẩn
• Giám sát trong ba năm để đảm bảo tuân thủ các điều khoản của thỏa thuận

Express Scripts cũng đồng ý chuyển trụ sở của Ascent Health Services, nhà thu gom hoàn lại của họ tại Thụy Sĩ, về Mỹ. Sự thay đổi địa lý này báo hiệu một xu hướng thúc đẩy minh bạch rộng hơn—chuyển các hoạt động tài chính trước đây không rõ ràng vào sự giám sát của cơ quan quản lý trong nước.

Cải cách hoàn lại và chuyển đổi minh bạch

Trọng tâm của thỏa thuận là việc phá vỡ mô hình kinh doanh dựa trên hoàn lại đã duy trì lợi nhuận của PBM. Trong khi Express Scripts đã công bố chuyển đổi hoàn lại tự nguyện vào năm 2024, thì thỏa thuận của FTC về mặt pháp lý đã chính thức hóa các thay đổi này và tăng cường các biện pháp thực thi. Đây là một điểm khác biệt quan trọng: các cam kết tự nguyện có thể bị đảo ngược; các thỏa thuận pháp lý thì không.

Yêu cầu minh bạch buộc các PBM phải tiết lộ dữ liệu về giá cả vốn đã bị giữ kín. Các nhà tuyển dụng và bệnh nhân sẽ có khả năng nhìn thấy các khoản giảm giá thực tế, phí, và chi phí thuốc—thông tin trước đây bị giữ kín trong các cuộc đàm phán bí mật. Các nhà lãnh đạo ngành như CVS, UnitedHealth, và Cigna đã bắt đầu triển khai các mô hình giá mới tuyên bố minh bạch hơn về cấu trúc phí thay vì các khoản hoàn lại từ nhà sản xuất thuốc. Thỏa thuận này thúc đẩy xu hướng này trên toàn ngành.

Ý nghĩa của điều này đối với bức tranh giá insulin

Thỏa thuận giữa Cigna và Express Scripts không chấm dứt cuộc chiến lớn hơn về chi phí thuốc. Các vụ kiện chống Optum và CVS Caremark vẫn đang diễn ra, cho thấy FTC sẽ tiếp tục duy trì áp lực đối với ngành PBM. Thỏa thuận này xác nhận nhiều năm vận động của các nhóm bệnh nhân, các nhà lập pháp bang, và các nhà nghiên cứu y tế đã ghi nhận cách mà các cấu trúc hiện tại giữ giá insulin ở mức cao giả tạo.

Đối với những bệnh nhân phụ thuộc vào insulin, các tác động thực tế sẽ dần dần thể hiện trong suốt thỏa thuận kéo dài mười năm. Thời gian giám sát đảm bảo thực thi, trong khi các yêu cầu minh bạch bắt đầu ngay lập tức. Tuy nhiên, để đạt được toàn bộ khoản tiết kiệm 7 tỷ đô la sẽ phụ thuộc vào cách các cơ quan quản lý giám sát chặt chẽ việc tuân thủ và cách thị trường thích nghi nhanh chóng với các hạn chế của PBM.

Thỏa thuận này phản ánh một bước ngoặt nơi thực thi chống độc quyền gặp gỡ khả năng tiếp cận chăm sóc sức khỏe—chứng minh rằng khủng hoảng giá insulin kéo dài hàng thập kỷ cuối cùng đã có các biện pháp điều chỉnh từ quy định, chứ không chỉ là những tiêu đề cảm thông.